关于完善特殊门诊管理的通知（衢市人社险〔2014〕245号）

衢州市人力资源和社会保障局 衢州市财政局

文件

 

 

衢市人社险〔2014〕245号

 

 

衢州市人力资源和社会保障局 衢州市财政局

关于完善基本医疗保险特殊病种门诊管理

有关问题的通知

 

市社保局，各县（市、区）人力社保局，各参保单位，各定点医疗机构：

为进一步加强基本医疗保险管理，提高医疗保障水平，根据《衢州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（衢政〔2000〕6号）、《衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（衢政发〔2009〕69号）、《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》（衢政发〔2014〕52号）及《关于印发浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（浙人社发〔2010〕215号）等文件精神，结合我市实际，现就完善基本医疗保险特殊病种门诊管理有关问题通知如下：

一、定点就医管理

参保人员患有特殊病种、确需进行门诊治疗的，原则上自行选择一到两家定点医疗机构作为特殊病种门诊定点就医医疗机构。参保人员（或委托代理人）到定点医疗机构医保办或参保地社保局领取并填写《衢州市基本医疗保险特殊门诊或家庭病床治疗申请单》（下称《申请单》），经医疗机构出具证明后，持《申请单》和就诊资料（住院或门诊病历复印件，支持特殊病种诊断的相关检查或治疗报告等）到参保地社保局办理申报、核准手续。

特殊病种门诊定点就医经核准后生效，原则上一年内不办理变更。

二、病种管理

以下十个病种列入特殊病种管理范围：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、器官移植的抗排异治疗；

4、心脏手术后抗凝治疗；

5、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

6、再生障碍性贫血；

7、重性精神疾病；

8、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎；

9、糖尿病；

10、血友病。

三、申报条件和治疗范围

参保人员因患符合下列申报条件的疾病，可以申报特殊病种门诊。

特殊病种门诊对象因诊治特殊病种需要，发生的诊疗费（编号为1102开头的），各种注射费（编号为1204开头的），一般检查治疗类材料费（编号为CL12010008-CL121600040），调节水电解质平衡药（编号为999-1012、1017--1019）均可按规定纳入医保基金支付范围。同时，根据不同病种设置相应的支付范围：

1、恶性肿瘤的治疗。

申报条件：临床诊断明确并有下列辅助依据之一的恶性肿瘤。

（1）组织学诊断

（2）细胞学诊断

（3）影像学诊断

治疗范围：

（1）抗肿瘤药及生物反应调节药（编号为414-514）；

（2）抗肿瘤治疗的中成药(编号为835-871），西黄丸；

（3）中草药：限于本病；

（4）肿瘤骨转移的治疗药物(编号为392--401)；

（5）肿瘤镇痛药物(编号为224—245)；

（6）抗贫血药和升白细胞药（编号为971-988）；

（7）激素及调节内分泌功能药物（编号为319-357），甲状腺激素及抗甲状腺药物（编号为385-391）；

（8）止吐药物（编号为749-753）；

（9）造影剂（编号为1189-1212）；

（10）其他：甲地孕酮（口服常释剂型）、盐酸埃克替尼；

放化疗辅助用药按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。

（11）相关检查或治疗：甲状腺功能常规检查（含血清促甲状腺激素测定、血清甲状腺素(T4)测定、血清三碘甲状原氨酸(T3)测定、血清游离甲状腺素(FT4)测定、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定），免疫五项检查（IgG、IgM、IgA、C3、C4），抗甲状腺球蛋白抗体测定，膀胱注射、膀胱灌洗、膀胱持续灌洗、膀胱穿刺、膀胱灌注、膀胱冲洗、膀胱持续冲洗（限膀胱恶性肿瘤患者），血常规、血沉、CRP、生化筛查常规检查、肿瘤相关抗原测定、尿常规，相应部位的医学影像学、超声、核医学检查，相应部位内窥镜检查、穿刺活检，化疗泵、抗肿瘤化学药物配置、肿瘤化疗药物敏感试验，骨髓癌（白血病）骨髓穿刺术、活检针，换药，腹腔灌洗，动静脉置管护理、PICC置管护理。

2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析。

申报条件：尿毒症需要透析的病人。

治疗范围：

（1）各类降压药（编号为828--886）；

（2）促红细胞生成素或琥珀酸亚铁、肝素钠、肝素钙、尿激酶、左卡尼汀、腹膜透析液、腹膜透析换外管、外接短管、钛接头、微型碘呋帽、透析器、滤过器、细菌滤过器、透析针，肝素帽，换药费（f12060000200、f12060000300、f12060000400）。复方a-酮酸（口服常释剂型）、阿法骨化醇（口服常释剂型）、骨化三醇（口服常释剂型）、碳酸氢钠（口服常释剂型、注射剂）、别嘌醇（口服常释剂型、缓释控释剂型）、复方别嘌醇（口服常释剂型）；

（3）腹膜透析术、腹膜平衡试验、血液透析、血液滤过、深静脉长期透析导管置管术、深静脉长期透析导管取出术、腹膜透析置管术、腹膜透析管拔出术、动静脉人工内瘘成形术；

（4）相关检查或治疗：血常规、尿常规、甲状旁腺素测定、电解质测定、肝肾功能的检查化验，首次透析至3个月的，原则上每月1次；3个月以上且病情稳定的，原则上3个月1次，肾彩超，动静脉置管护理、PICC置管护理。

3、器官移植的抗排异治疗。

申报条件：器官移植的术后病人。

治疗范围：

（1）免疫抑制药物（编号为405-413）；

（2）各类降压药（编号为828--886）；

（3）其他：肾移植患者的虫草菌发酵制剂（百令胶囊、至灵胶囊、金水宝）；肝移植患者的拉米夫定和熊去氧胆酸。泼尼松（口服常释剂型）、复方a-酮酸（口服常释剂型）、别嘌醇（口服常释剂型、缓释控释剂型）、复方别嘌醇（口服常释剂型）、碳酸氢钠（口服常释剂型、注射剂）；

（4）相关检查或治疗：血常规、尿常规、尿比重测定、肝肾功能、环孢素血药浓度的检查化验，首次接受抗排异至3个月的，原则上每月1次；3个月以上且病情稳定的，原则上3个月1次，肾彩超，FK506血清药物浓度测定。

4、心脏手术后抗凝治疗。

申报条件：心脏术后病人。

治疗范围：

（1）抗血小板药（编号为989-997、★185）、华法林；

（2）相关检查或治疗：血常规、凝血功能常规检查。

5、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、及神经系统并发症之一者）。

申报条件：符合下列其中四项的病人。

（1）蝶形红斑或盘形红斑；

（2）光过敏；

（3）口腔溃疡

（4）非畸形关节炎或关节痛；

（5）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；

（6）肾炎（蛋白尿、血尿或管形尿）；

（7）神经系统损害（抽搐或精神症状）；

（8）血象异常（白细胞<4.0×10ρ/L 或血小板<80×10ρ/L或溶血性贫血）；

（9）狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；

（10）抗sm抗体阳性;

（11）抗核抗体阳性；

（12）狼疮试性阳性；

（13）血清补体低于正常。

治疗范围：

（1）免疫抑制剂（编号为405-413）；

（2）其他：强的松片、美卓乐、甲强龙、肿瘤坏死因子、甲氨蝶呤、环磷酰胺、白芍总甙、甲基睾丸素、羟氯喹、来氟米特；

（3）中草药：限于本病；

（4）相关检查或治疗：血常规、血沉、尿常规检查、肝肾功能、抗核抗体、微球蛋白、补体等检查。

6、再生障碍性贫血。

申报条件：

（1）临床出现进行性贫血、皮肤、粘膜或内脏出血反复感染、发热等症状；

（2）实验室检查：

A.全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少。

B.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低。

C.一般抗贫血药物治疗无效。

治疗范围：

（1）免疫抑制剂（编号为405-413）、再造生血片、复方皂矾丸、雄激素、集落刺激因子、白介素-11、促红细胞生成素，铁剂、叶酸、B12、血液制品；

（2）相关检查或治疗：ABO血型鉴定，Rh血型鉴定，特殊介质交叉配血、血常规、网织红、骨髓细胞学检查，骨髓穿刺术、输血费、环孢素浓度测定，骨髓活检术及骨髓组织活检检查与诊断、特殊染色及酶组织化学染色诊断。

7、重性精神疾病

申报条件：确诊为重性精神障碍性疾病

治疗范围：

（1）治疗精神障碍药物：610—666、★254、★518；

（2）抗癫痫药物：547—557；

（3）镇静催眠药物：592—594、595—598；

（4）胃肠解痉药物：740；

（5）吩噻嗪类药物：517；

（6）抗胆碱类药物：541；

（7）相关检查或治疗：肝肾功能，血常规，脑电图，血清药物浓度测定。

8、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎

申报条件：

（1）慢性乙型肝炎

A．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

B．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

（2） 乙型肝炎肝硬化：符合肝硬化诊断标准。

（3） 慢性丙型肝炎

HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析诊断。

治疗范围：

（1）慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化：干扰素类药物；核苷类逆转录酶抑制剂：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。

（2）慢性丙型肝炎：干扰素类药物；利巴韦林。

（3）肝病辅助治疗药物（774-791）。

（4）相关检查或治疗：血常规、肝功能、凝血功能常规、HBV-DNA、HCV-RNA检测、胸腹水B超。

9、糖尿病

申报条件：被确诊为糖尿病且符合下列条件之一的病人。

（1）糖尿病相关抗体（抗胰岛素抗体、抗胰岛细胞抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体）一项及以上阳性的；

（2）血胰岛素水平空腹≤5mU/L(35pmol/L、5μU/ml)或餐后２小时 ≤25mU/L(174pmol/L、25μU/ml)，或血C肽空腹水平＜0.5ng/ml(167pmol/)或餐后２小时＜0.65ng/ml(217pmol/L)，须胰岛素治疗的；

（3）晨尿微量白蛋白≥1.0×105μg/ L (100mg/L)；

（4）胰腺切除的患者。

治疗范围：

（1）胰岛素及其他影响血糖的药物（366-384）；

（2）相关并发症治疗： B族维生素，弥可保；

（3）中成药：消渴丸；

（4）相关检查或治疗：血糖、血脂、尿糖、尿常规、血清胰岛素测定、血清C肽测定、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白测定，葡萄糖耐量试验，糖尿病相关抗体检测（抗胰岛素抗体测定、抗胰岛细胞抗体测定、抗谷氨酸脱羧酶抗体测定），每季一次的肝、肾功能检验和心电图、眼底检查、肝、胆、胰、脾、肾脏的Ｂ超检查。

10、血友病

申报条件：有临床出血倾向，APTT延长，凝血因子测定FⅧ、Ⅸ、VWF活性降低。

治疗范围：

（1）输注血浆和冰冻血浆；冷沉淀凝血因子；冻干人凝血酶原复合物制剂；冻干人凝血因子Ⅷ；重组人凝血因子Ⅷ；

（2）其他止血药物：注射用血凝酶，止血芳酸，氨甲环酸；

（3）相关检查或治疗：凝血全套、血常规、肝功能、乙肝、梅毒、HIV测定、丙肝测定、血浆凝血因子活性测定。

四、基金结算管理

特殊病种门诊对象在经核准的定点医疗机构以及经核准转衢州市外就医发生的上述支付范围内的门诊医疗费用，按规定纳入住院统筹基金和大病补充医疗保险基金支付；其它普通门诊医疗费用按有关规定支付。

特殊病种门诊对象在本市范围内的定点医疗机构就医，应凭社会保障卡就诊，结算时结清应由个人自负的医疗费用。在异地定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用结算仍按报账业务处理。

各定点医疗机构接诊参保患者时，应明确区分特殊病种门诊和普通门诊。已按门诊统筹刷卡结算的医疗费用，特殊病种门诊原则上不再予以结算。

五、本通知自2015年1月1日起实施。《衢州市人事劳动社会保障局关于进一步规范职工基本医疗保险特殊病种门诊管理等有关问题的通知》（衢市人劳险〔2010〕271号）同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

 

衢州市人力资源和社会保障局        衢州市财政局

 

   2014年12月30日

 

 

 

 

 

 

 

衢州市人力资源和社会保障局办公室       2014年12月30日印发