衢州市慢性病门诊医疗保障政策主要内容

衢州市慢性病门诊医疗保障政策主要内容及经办指导

一、政策的主要内容

（一）范围对象

符合我市慢性病门诊医保规定的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均可享受慢性病门诊有关政策。

（二）病种种类

将高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默尔病、精神分裂症（情感性精神病）等12种常见慢性病纳入全市慢性病门诊医疗保障制度。今后根据我市慢性病特点和工作实际，可适当增补常见慢性病病种。

（三）保障水平

基本医疗保险的参保人员经核准符合慢性病门诊规定的，一个年度内，在普通门诊支付限额基础上，职工基本医疗保险慢性病门诊最高支付限额设置为3000元，城乡居民基本医疗保险慢性病门诊最高支付限额设置为2000元，用于支付慢性病医疗费用，门诊报销比例按60%执行（其中，肺结核门诊报销比例为 70%）。慢性病门诊限额部分用完后，慢性病医疗费用可在普通门诊限额内报销，起付线、报销比例、支付限额等按现有政策执行。参保人员的非慢性病门诊费用不能纳入慢性病门诊限额部分报销。

（四）药品范围管理

根据药品的适应症将省医保局公布的慢病用药范围内的西药对应到12种慢病病种的药品使用范围，中成药暂不作病种对应，按说明书的适应症使用。有病种标识的参保人员使用到该病种药品使用范围内的药品时，方可按慢病政策相关相关待遇，不在该病种药品使用范围内的药品按相关政策享受相关待遇。

（五）实施时间

我们会同财政、卫健和市场监管局于7月16日下发《关于加快推进衢州市慢性病门诊医疗保障工作的通知》（衢医保联发〔2019〕7号），规定慢性病参保人员的慢性病门诊待遇和药店刷卡结算自7月1日起实施，参保人员首次二级及以上医疗机构慢性病病种申请确认，并以12种慢性病相关的诊断为第一诊断就诊时，当次就诊即可享受慢性病门诊医疗待遇，以后再次在其他医疗机构就诊，可按规定享受慢性病相关待遇。参保人员凭医疗机构开具的慢性病纸质处方，到药店实行刷卡结算。

由于医保系统建设原因，慢性病患者在7月1日至系统实现自动结算期间，经二级及以上医疗机构慢性病病种申请确认、按照慢性病病种就诊、未能享受慢性病门诊报销待遇的慢性病门诊费用，可携带相关病例材料、发票清单于9月底前至参保地统筹区经办机构业务窗口进行手工报销结算。8月1日之后发生慢性病费用，直接经医保系统线上刷卡报销，不再实行手工报销。

二、经办指导

    衢州市医保新业务系统将于9月1日开发完成，9月1日前定点医药机构参照以下方式开展慢性病门诊工作。

（一）二级及以上定点医疗机构

1、就诊医生根据参保人员的申请，进行慢性病病种就诊确认。参保人员本人首次到二级及以上医疗机构申请享受慢性病门诊待遇、并以12种慢性病相关的诊断为第一诊断就诊的，当次就诊即可享受慢性病门诊医疗待遇，以后再次在其他医疗机构就诊，可按规定享受慢性病相关待遇。

2、 “糖尿病”、“肺结核”、“慢性肝病”、“慢性肾脏病”、“精神分裂症（情感性精神病）”慢性病种的参保人员就诊时，医保系统会自动检索是否申报过对应的“糖尿病”、“肺结核”、“慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎”、“慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析”、“重性精神疾病”的特殊病种申请记录，如已办理，将不再重复确认为慢性病门诊享受资格，需取消相应特殊病种申请后才可通过系统确认。就诊医生须告知参保病人同一疾病的特殊病种门诊和慢性病门诊的待遇享受问题，由参保病人自行选择医保待遇，避免重复申报。

（二）二级以下定点医疗机构

就诊医生可对已在二级及以上医疗机构就诊确认为慢性病的慢性病患者开具慢病处方，参保病人可在就诊医疗机构配药，也可凭慢病处方去定点零售药店配送药品。若在结算过程中，发现慢性病患者无法享受慢性病门诊待遇，应告知相关申请事项。

（三）定点零售药店

慢性病患者拿到线上处方后，可以选择到慢性病统筹定点零售药店刷卡支付药费、当场取药。同时定点零售药店要做好慢性病处方的存档备查工作。