医疗保险

Medical Insurance

常用医保政策汇编

时间: 2011-03-05
来源: 浙江衢化医院
点击: 5165

*医保不予支付的情况

  城镇职工基本医疗保险参保人员下列情况发生的医疗费用,不属于基本医疗保险统筹基金支付范围,按国家和各地有关规定执行:(一)职工工伤、女职工生育发生的医疗费用;(二)交通事故、医疗事故发生的医疗费用;(三)违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残发生的医疗费用;(四)出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用;(五)其他按规定不予列入统筹基金支付范围的医疗费用。

*医保不预支付费用的诊疗项目

一、 服务项目类:

1、 挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、特需医疗服务费(点名手术、点时手术、点时会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等)。

二、 非疾病治疗项目类:

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(重睑术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美发、洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检(包括婚前检查、游泳体检、出境体检)

4、各种预防、保健性的诊疗项目(各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访)5、各种医疗咨询、疾病预测。

三、 医用材料类

1、 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2、 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋)

3、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

四、 治疗项目类

1、 近视眼矫正术。

2、 气功疗法、音乐疗法(精神病除外)、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

3、 出院带取的输液针剂费用,暂不列入基本医疗保险支付范围。

4、 因大面积食物中毒以及其他陪付责任应予支付的医疗费用,暂不列入基本医疗保险支付范围。

五、  

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗(如:男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗)

2、各种科研、临床验证的治疗项目;

六、不予支付生活服务项目和服务设施费用

1、急救车费、就(转)诊交通费;

2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费等;

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费等;

4、膳食费(含药膳);

5、文娱活动费、书刊报纸费以及其他特需生活服务范围。

*医保用药管理规定:

参保人员就医用药,定点医疗机构应选择安全、有效、价格合理的药品,门诊配药、出院带药根据病情按以下原则掌握配药量:急性病不超过7天量,慢性病不超过15天量,纳入特殊病种的疾病和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、精神病、慢性肝炎及其他需终生服药的疾病不超过1个月,离休人员出院带药不超过15天。参保病人出院时确因病情需要带肌注针剂的,配药量在7天之内的列入医保支付范围;出院带药不允许带输液针剂。限制使用中药饮片,方剂帖数限制为:每张处方不超过7帖,恶性肿瘤病人不超过14帖。

*意外伤害就医管理规定

    城镇职工基本医疗保险参保人员发生没有第三方责任伤害或定点医疗机构不能确定有第三方责任伤害需住院治疗的,经治医生需填写《衢州市城镇职工基本医疗保险参保人员意外生还报告单》,并及时报本院的医保管理部门。定点医疗机构的医保管理部门及时报告上传社会保险管理服务机构,由社会保险管理机构进行调查,社会保险管理服务机构在2个工作日内以书面形式将调查情况和医疗费用结算办法通知定点医疗机构。

*住院期间请假外出管理规定:

   根据卫生部修订的《医院工作制度》规定,住院参保人员不得随意外出或在院外住宿,如有特殊情况经医师批准后,方可离院。因此,住院参保人员如有特殊情况需要请假离院的,须经主管医生或当班医生同意并办理正规请假手续,请假单上必须注明请假时间,由主管医生或当班医生签名,无特殊原因离院时间一次不能超过12小时。医院建立参保人员请消假登记制度,住院参保人员住院期间请假外出,均应按规定填写《参保人员请假登记表》进行登记,回医院后及时消假。

住院期间外出诊治管理规定

城镇职工基本医疗保险参保人员住院期间因病情需要且因就诊医疗机构条件不足需到其他定点医疗机构进行门诊检查、治疗的,由经治科室提出书面意见,报就诊医疗机构医保办核准并备案。经核准的检查、治疗费用可按规定列入医保基金支付范围,由原住院医疗机构医保办按规定并入当次住院费用结算。不符合医保支付规定的外出诊治费用,医保基金不予支付

*转院治疗管理规定

城镇职工基本医疗保险参保人员因病确须转上级医院就医的,在本地定点医疗机构住院的须由定点医疗机构建议并出具转院证明,再经社保经办机构同意;直接要求转上级医院的,须由参保人员本人到社保经办机构申请,经社保经办机构检查审定后转出。经批准转外地就医的,其住院医疗费用先由个人适当负担,再按相关规定享受医保待遇;未经批准自行转院就医的,其医疗费用统筹基金不予支付。

*申请异地定点管理规定

符合申请异地定点医疗机构条件的参保人员(指常住异地的退休人员、参保单位外派时间在6个月以上的人员,在外地工作时间6个月以上的灵活就业人员),申请异地定点的,经社保机构核准30日内生效,不设有效期。申请异地定点后一年内不得变更定点医疗机构,一年后需要变更或取消异地定点医疗机构的必须到社保机构办理变更手续。异地定点人员医保IC卡由社保机构暂时收回。

      浙江衢化医院医保咨询电话:0570-3617599

门诊一站式服务中心:0570-3617271

客服咨询电话:0570-3617212

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