特殊病门诊相关政策及支付范围

根据衢市人劳险【2010】271号文件精神，衢州市城镇职工基本医疗保险参保人员患有特殊病种、确需进行门诊治疗的，原则上自行选择一家定点医疗机构作为特殊病种门诊定点就医医疗机构。参保人员（或委托代理人）到定点医疗机构医保办或参保地社保局领取并填写《衢州市职工基本医疗保险特殊门诊或家庭病床治疗申请单》（下称《申请单》），经医疗机构出具证明后，持《申请单》和就诊资料（住院或门诊病历复印件，支持特殊病种诊断的相关检查报告等）到参保地社保局办理申报、核准手续。

特殊病种门诊定点就医有效期为五年，期内病情等发生变化需变更就诊医疗机构（经核准后原则上一年内不办理变更）或满五年后需继续特殊病种门诊治疗的，应重新办理申报手续，报经参保地社保局核定。

以下七个病种实行定点刷卡就医，全市联网结算：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、器官移植的抗排异治疗；

4、心脏手术后抗凝治疗；

5、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

6、再生障碍性贫血；

7、精神分裂症伴精神衰退。

除上述七个病种外，各县（市、区）原自行规定的其它特殊病种暂按原办法管理。
    特殊病种门诊对象在经核准的定点医疗机构以及经核准转衢州市外就医发生的上述支付范围内的门诊医疗费用，按规定纳入住院统筹基金和大病补充医疗保险基金支付；其它门诊医疗费用按衢市人劳险〔2010〕143号、186号文件等有关规定支付。

特殊病种门诊对象在自然年度内无住院的，特殊病种门诊只设一个起付标准800元。有住院的，按衢政发〔2009〕69号文件规定执行。

    特殊病种门诊对象在本市范围内的定点医疗机构就医，应凭社会保障卡（医保IC卡）就诊，结算时结清应由个人自负的医疗费用。除各县（市）原自行规定的其它特殊病种门诊医疗费用外，报账业务原则上不再受理。在异地定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用结算仍按报账业务处理。

各定点医疗机构接诊参保患者时，应明确区分特殊病种门诊和普通门诊。已按门诊统筹刷卡结算的医疗费用，特殊病种门诊不再予以结算。
   特殊病种门诊支付范围见附件。浙江衢化医院医保咨询及投诉电话：0570-3617599