2015年衢江城乡居民医保政策解答

一、2015年度城乡医保政策调整内容：主要为一转换，二扩大，三取消，四提高。

1、转换就医凭证。2015年全市将启用统一的社会保障卡作为看病就医的凭证。在社会保障卡没有发到手之前，暂时维持使用身份证就医（未成年人使用户口簿）。

2、扩大参保范围。持有本区居住证；与本区户籍居民有法定婚姻关系且在本区长期居住的；非本区户籍人员均纳入参保范围。

3、扩大特殊病种类。由原来的8种扩大到10种。

4、取消肺结核特殊病。

5、取消住院设多次起付标准。相同等级医疗机构住院设两次起付标准，第三次不设起付标准。

6、取消二级及以上医院普通门诊医疗费用报销。市级医院及区级医院门诊费用将不能报销。二级及以上医院门诊诊察费报销7元，其它医疗费用不列入报销。

7、提高缴费标准。2015年个人缴费标准由180元提高到230元。

8、提高区内实施基本药物制度的乡镇卫生院普通门诊报销比例，由原来的40%提高到50%。

9、提高区内实施基本药物制度和药品零差率的乡镇卫生院住院报销比例；由原来的80%提高到85%。

10、提高转外就医自付比例。转市内医院需自付5%，转省内医院自付比例由5%提高到10%、转省外医院自付比例由10%提高到15%。

二、参保对象

（一）具有衢江区户籍（含持有居住证）且未参加职工基本医疗保险的城乡居民；

（二）与衢江区户籍城乡居民有法定婚姻关系，在本区长期居住且未参加职工基本医疗保险的非本区户籍人员。

三、正常参保办理：城乡居民医疗保险以户为单位整户参保（已参加城镇职工基本医疗保险和在校学生基本医疗保险除外），医保费按年度预缴，当年预缴次年度医疗保险费。参保缴费时间为每年9月1日至12月31日，参保人员应在规定时间内参保缴费。

（一）已签约续保人员的办理。规定时期内在签约账户内存入足额的扣缴金额，扣缴成功后实现自动续保。

（二）未签约新参保人员（含免缴对象）的办理。

1、集中征缴期办理次年参保的：在规定时期内持户口簿、身份证（婚嫁同时提供结婚证、长期居住本区的提供居住证）等材料原件及复印件到户口所在村（城镇居民到户口所在乡镇、街道、办事处）统一办理参保登记手续。待乡镇（街道、办事处）完成参保人员信息录入后，参保人员再前往衢江区范围内各信用联社网点签订医保代扣协议，并在代扣账户内存入足额的扣缴金额，扣缴成功后实现参保。

2、非集中征集期办理次年参保的：携带户口簿、身份证（婚嫁同时提供结婚证、长期居住本区的提供居住证）等相关材料直接到户籍所所辖乡镇（街道、办事处）劳动保障中心办理。

（三）停保人员的办理。

1、集中征缴期内的：在规定时期内持户口簿（或身份证）等材料原件及复印件在户口所在村（城镇居民到户口所在乡镇、街道、办事处）统一办理停保登记手续。

2、非集中征集期办理停保的：需持户口簿（或身份证）等材料原件及复印件到户口所在乡镇（街道、办事处）劳动保障中心办理。

（四）签约更正的办理。因原签约账户的卡（折）遗失等的原因，原账户已经注销的， 在规定时间内前往衢江信用联社更正签约账户。

四、中途参保办理

除预缴次年费用以外需要当年参保缴费的，个人缴费按当年标准全额缴纳，待遇享受时间按下列规定执行：

1、退役军人、大中专毕（结）业生、归正人员、婚嫁等市外迁入人员可在当年落户3个月内办理参保缴费手续，自参保缴费次月起享受医保待遇。

2、新生儿出生后3个月内办理参保缴费手续，自出生之日起享受医保待遇。

3、职工医保参保人员办理停保手续的3个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，从参保缴费次月起享受医保待遇。

4、超过以上情形规定期限以及按规定应该正常参保而未参保的人员，要求年度内中途参保的，从办理参保缴费手续后第4个月起享受医保待遇。

5、参保办理：持户口簿、身份证、结婚证（婚嫁人员提供）、毕业证（毕业学生提供）、复员证（复员人员提供）、职工医保参保缴费证明（医保转农保人员提供）等材料到户籍所辖乡镇（街道、办事处）劳动保障中心办理参保缴费手续。

五、缴费标准：

1、2015年个人缴费标准230元/人，每两年调整一次。

2、低保户、重点优抚对象、重度残疾人（残疾等级一、二级）个人缴费部分由财政承担。    

六、参保待遇享受时间：从2015年1月1日0点－2015年12月31日24点止。

七、2015年医疗费用待遇及与2014年的区别：

说明：支付额指的是经审核后符合医保目录内的费用。

八、特殊病种：

（一）特殊病病种的种类：1、恶性肿瘤的治疗；2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；3、器官移植的抗排异治疗；4、心脏手术后抗凝治疗；5、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；6、再生障碍性贫血；7、重性精神疾病；

新增（符合规定申办条件的）：8、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎；9、糖尿病；10、血友病。

（二）特殊病门诊办理：凭二级及以上医疗机构的疾病诊断书、病理报告单、相关影像学检查结果、参保人员社会保障卡（或身份证）复印件等资料前往区社保局办理审批。特殊门诊医院的选择仅限1-2家。

九、医疗费用报销范围：

参保人员因病就医产生的普通门诊、住院、特殊门诊所发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围内的费用。国家、省另有规定的，按有关规定执行。

十、医疗费用结算方式。

（一）特殊病门诊和普通门诊就医报销：参保人凭社会保障卡（尚未领取到社会保障卡的使用二代身份证，未成年人为户口簿）在定点医院实时结算，未实时结算的不予补报。

（二）住院报销。

1、联网医院就医报销：参保人就医时及时向定点医院出示社会保障卡（尚未领取到社会保障卡的使用二代身份证，未成年人为户口簿），出院时在定点医院实时结算，未实时结算的不予补报。

2、异地就医及存在第三方责任的意外伤害报销：参保人携住院医疗发票原件、住院费用汇总清单、出院小结、社会保障卡复印（或身份证复印件）、衢江联社可以转账的存折（卡）、意外伤害证明（车祸出具交通事故认定书）、门诊病历等材料递交至户籍所在乡镇劳动保障中心申报。

十一、参保人员下列医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：
（一）在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；
（二）应由工伤保险、生育保险基金支付的；
（三）应由第三人负担的；
（四）在境外就医产生的；

（五）应由公共卫生负担的。

（六）国家和省规定不予补偿的其他情形。

十二、定点医疗机构

区内二级以下实施基本药物制度和药品零差率的定点医院：衢江区内各乡镇卫生院及下属社区卫生服务站。

区内二级以下实施药品零差率的定点医院：衢江区计划生育指导站。

区内二级实施药品零差率的定点医院：衢江区人民医院、衢江区妇幼保健院。

区外三级定点医疗机构：衢州市人民医院、衢州市中医院、浙江衢化医院、衢州市第三医院

区外二级定点医疗机构：衢州市妇幼保健院、柯城区人民医院、柯城区妇幼保健院、衢州骨伤科医院。

区外二级以下定点医院：衢州雪荣医院、衢州太真医院、衢州康久医院、衢州康复医院、衢州空军医院

十三、免费健康体检

（一）体检对象及体检频次。全区中小学生、儿童及60岁以上老人为主要对象，每年体检一次；其他参保人群每两年一次。

（二）体检方式。体检人员持本人社保卡（过渡期使用二代身份证）前往体检医院参加体检。

（三）体检项目。内、外科、血常规、尿常规、空腹血糖、B超（肝、胆）、心电图、胸片或胸透等。60岁以上老人：在常规体检项目的基础上，增加血脂、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮），并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（四）经费标准。参保人体检经费由城乡医保基金统一支付；一般成年人每两年一次不低于30元；60岁以上老年人每年每次不低于50元；0-6岁儿童和中小生每年每次不低于15元。

衢州市衢江区社会保险事业管理局

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