医疗保险

Medical Insurance

最新衢江区城乡居民医保政策摘要

时间: 2011-12-22
来源: 浙江衢化医院
点击: 4978

衢江区城乡居民基本医疗保险政策摘要

医疗保险待遇

第十一条   报销范围:参保人员因病在定点医疗机构就医产生的普通门诊、住院、特殊门诊所发生的符合职工基本医疗保险诊疗项目目录和药品目录的相关医疗费用。国家、省另有规定的,按有关规定执行。

第十二条   普通门诊报销标准:是指参保人在定点联网医疗机构发生政策范围内的门(急)诊医疗费用。普通门诊报销不设定起付线,区内乡镇定点医疗机构报销35%;区内区级定点医疗机构报销30%;区外定点医疗机构报销25%。普通门诊每人每年累计报销最高限额为500元。非公立性定点医疗机构门诊不予报销。

参保人持本人二代身份证(未成年人为户口簿)在定点联网医疗机构门诊就医,实行实时结算,逾期不予补报。

第十三条住院医疗费用起付标准及报销标准

(一)参保人员在定点医疗机构住院就医,每次住院起付标准为:区内乡镇定点医疗机构起付线300元;区内区级定点医疗机构起付线500元;区外定点医疗机构起付线800元。起付线标准以下的医疗费用由个人承担。

(二) 住院报销标准

(1) 城乡居民:区内乡镇定点医疗机构起付标准以上报销75%;区内区级定点医疗机构起付标准以上报销70%;区外定点医疗机构起付标准以上报销60%;非公立性定点医疗机构起付标准以上报销45%。

(2) 在校生报销标准:起付标准以上报销75%。

未签订限价服务的定点医疗机构住院报销标准下浮10%。

(3) 儿童(0-14周岁)白血病、先天性心脏病,在省内定点医疗机构住院治疗的,按80%比例报销。在省内非定点或省外医疗机构住院的,享受正常城乡医保待遇。条件成熟后按单病种限价定额的标准报销。

(4) 参保人急诊留院观察后直接住院的,其政策范围内医疗费用可列入住院费用计算;留院观察后未住院的费用不列入住院费用。

(5) 参保人确因疾病所需转外就医的,其住院医疗费用先由个人自负一定比例(省内定点医疗机构自负5%;其他异地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构自负10%)后,住院政策范围内医疗费用按区外定点医疗机构报销标准结算。

(6) 参保人计划内分娩住院的医疗费用可列入单病种限价限额支付标准结算。

(7) 参保人跨年度住院且续保的,其跨年度所产生的住院医疗费用,经出院日期所在年度报销标准报销。参保人跨年度住院但未连续参保的,其参保年度内产生的医疗费用可列入相应年度报销标准报销。

(8) 单病种限价定额报销。参保人所患疾病属于单病种限价服务范围的,按单病种限价定额支付标准报销,最高限价以外的部分基金不予支付。

(9) 经浙医二院衢江分院双向转诊平台转诊的住院医疗费用可按区内区级定点医疗机构标准报销,具体转诊及报销的有关规定由区社保局另行制定。

(三) 符合中途参保条件的人员在办理参保缴费后的次月起享受该结算年度余下月份的报销待遇。中途户口外迁的人员,继续享受本缴费年度的报销待遇。

第十四条特殊病种的办理和报销结算

(一)特殊门诊的种类。指恶性肿瘤;肾功能衰竭尿毒症期;器官移植后抗排异治疗;心脏手术后需抗凝治疗;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);精神分裂症伴精神衰退;肺结核病的辅助治疗等。

(二)特殊病种办理。参保人患特殊病种的,应持县(区)级以上机构出具相关医学检查报告单、医学诊断证明书、身份证等材料至区社保局办理审批手续,也可由乡镇代办理。

(三)特殊病种报销结算。经审批后产生的属特殊病种政策范围内的医疗费用列入相应定点医疗机构报销标准报销。特殊病种报销年度内起付标准800元。

第十五条城乡医保基金支付设立最高支付限额。每年每人累最高报销封顶线为80000元,含住院医疗费用和特殊病种医疗费用。

第十六条实施健康体检。连续参保对象可享受两年一次的健康体检,体检经费由省财政下拨的城乡医保健康体检专项经费中列支。

第十七条城乡医保制度实施后,区社保局可从城乡医保筹集的基金中划出一定比例的经费,为参保在校生参加城乡居民意外再保险,具体由区社保局负责再保险的实施。同时为参保的在校生参加每人5元的校园方责任险保险。

第十八条参保人员因下列情形发生的医疗费用,下列入城乡医保基金支付范围:

(一) 应当由第三人负担的医疗费用;

(二) 应当由公共卫生负担的医疗费用

(三) 应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

(四) 因故意犯罪造成自身伤害发生的医药费用;

(五) 国家和省规定不予补偿的其他情形。

第十九条参保人员在一个保险年度内参加政府举办的多种医疗保险的,只能享受一种医疗保险待遇。

第二十条参保城乡医保人员中有符合城乡困难居民医疗救助政策者,可向其所在乡镇人民政府(办事处)申请医疗救助,也可在定点医院的医疗救助一站式服务系统中实时结算。

第二十一条参加城乡医保人员须持本人二代身份证(未成年人为户口簿)到定点医疗机构诊治,按标准享受医疗待遇。实施社会保障卡后,按社会保障卡的相关管理规定执行。

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