医疗保险

Medical Insurance

柯城区城镇居民基本医疗保障试行办法

时间: 2008-09-11
来源: 浙江衢化医院
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柯城区城镇居民基本医疗保障试行办法

 

第一章 总

第一条 为巩固和完善我区城镇居民基本医疗保障制度,实现人人享有基本医疗保障,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔200720号)和《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发〔200645号)、《衢州市人民政府关于建立城镇居民医疗保障制度的试行意见》(衢政发〔200744号)、《衢州市人民政府办公室关于加快推进城镇居民医疗保障工作的通知》(衢政办发〔200795号)文件精神,结合本区实际,制定完善本试行办法。

第二条 建立城镇居民基本医疗保障制度应遵循以下原则:

(一)坚持广覆盖,适度保障,逐步完善的原则;

(二)坚持经济社会发展水平和参保人员经济承受能力相适应的原则;

(三)坚持个人缴费与政府适当补助的原则;

(四)坚持权利和义务相对应的原则。

第三条 参保范围和对象

(一)本区非农户籍居民中,除已参加城镇职工基本医疗保险以外的全体城镇居民,包括老年人、劳动年龄段内且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇非从业人员、未成年人,都应当以户或学校(幼儿园)为单位参加城镇居民基本医疗保障。具体对象为:

1.超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的老年居民;

2.年满18周岁未就业或丧失劳动能力且未参加城镇职工基本医疗保险的人员;

3.未满18周岁且未入学校、幼儿园就读的人员;

4.市、区属学校、幼儿园在册的学生、儿童(所称市、区学校,是指城区符合学校设置条件,依法经有关部门批准的公办和民办的幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等专业学校、中等职业学校、中等技术学校和普通高校)。

(二)本区已实现被征地人员基本生活保障但未农转非的被征地农民,可自行选择参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保障,但不能同时参加两种医疗保障。

 

第二章 组织机构和职责

第四条 区人民政府成立区城镇居民医疗保障工作领导小组(以下简称领导小组)。领导小组下设办公室(以下简称区城医办)和区城镇居民医疗保障管理中心(以下简称区城医管中心),区城医办设在区人事劳动社会保障局,区城医管中心设在区社会保险事业管理局。街道(有关乡镇)成立城镇居民医疗保障工作小组(以下简称城医管组)。领导小组各成员单位宣传、监察、人劳、财政、卫生、教育、残联、审计、社保按照各自职责配合做好城镇居民基本医疗保障工作。

第五条 工作职责:

(一)领导小组

负责城镇居民基本医疗保障政策的制订、组织、实施、管理、协调工作。

(二)区人事劳动社会保障局(区城医办)

1.贯彻执行领导小组的决定,负责全区城镇居民基本医疗保障工作的组织实施和监督检查。

2.会同财政、审计等部门对城镇居民基本医疗保障资金的收支、运行情况进行监督管理,及时向有关部门提供基金预警报告,对运行中发现的问题,及时提出对策。

(三)区财政局

负责资金保障工作,确保医疗保障资金的及时到位。

(四)区人口与计生〔卫生〕局

负责制订和完善诊疗规范,切实加强监管,督促医疗机构严格执行医疗收费标准,不断提高医疗服务质量,向城镇居民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。

(五)区教育体育局

1.负责城区在校学生城镇居民基本医疗保障政策宣传和组织发动工作;

2.负责城区在校学生城镇居民基本医疗保障费收缴、参保资料登记造册、整理工作;

3.负责城区在校学生城镇居民基本医疗保障管理工作,协助社保部门做好参保人员身份确认工作,并将审核后的人员名单上报社保部门(管理中心);

4.负责城区在校学生医疗费用结算申报工作。

(六)区民政局

负责组织城镇居民中的低保对象参加城镇居民基本医疗保障身份确认、登记工作,并向他们宣传城镇居民基本医疗保障的相关政策。

(七)区残联

负责组织城镇居民中的残疾等级为一至二级残疾人参加城镇居民基本医疗保障身份确认、登记工作,同时做好其他残疾人参加城镇居民基本医疗保障相关政策的宣传工作。

(八)区社保局(城医管中心)

1.负责城镇居民基本医疗保障资金使用和管理工作,制定城镇居民基本医疗费用支出管理工作制度,包括工作制度、优质服务制度、资金管理制度、财务制度、报销制度、定点医疗机构管理制度、资料信息管理制度和具体业务操作流程;

2.负责城镇居民基本医疗保障的资料汇总、审核、审批、转院、报销、统计、财务报表上报等工作,并对城镇居民基本医疗保障资金运转情况进行分析、报告,确保资金正常运行;

3.负责确定定点医疗机构并与之签订服务协议,加强对定点医疗机构的日常督促检查,对违反医疗服务协议的医疗机构进行相应的违约处理;

4.负责与街道(有关乡镇)、定点医疗机构的电脑联网,做好信息传送和医保费的结算;负责城镇居民基本医疗业务管理人员的培训工作。

(九)各乡镇人民政府、街道办事处

1.做好城镇居民基本医疗保障工作的宣传、组织发动和扩大覆盖面工作;

2.负责本辖区城镇居民基本医疗保障费的收缴、参保资料登记造册整理和公布工作;

3.负责本辖区城镇居民基本医疗保障管理工作,协助有关部门做好参加城镇居民基本医疗保障人员身份确认工作,并将审核后的人员名单,以电子表格形式上报区城医管中心;

4.负责辖区内未实现联网结算参保人员医疗费用结算申报工作;

5.负责辖区内参保人员发生意外伤害后的调查、核实工作。

(十)定点医疗机构

1.负责对就诊参保病人进行身份确认、治疗;

2.严格执行医疗服务项目和用药的有关规定,合理用药、诊疗、收费,控制医疗费用,确保优惠承诺事项的落实;

3.及时向区城医管中心上传参保病人治疗信息和费用信息,为参保病人免费提供费用清单,为病案资料核实提供方便。

 

第三章 资金筹集和管理

第六条 柯城区城镇居民基本医疗保障资金由城镇居民个人和财政共同筹集;按照个人缴费为主、财政适当补助、集中统一管理的原则,建立城镇居民基本医疗保障统筹基金。

城镇居民基本医疗保障统筹基金接受公民、法人、其它组织的无偿捐赠。

第七条 城镇居民基本医疗保障的结算年度为当年的91日至次年831日。保险费按年收缴,每年71日至930日为缴费期。凡属参加城镇居民基本医疗保障人员均应在每年规定的日期之内以户或学校(幼儿园)为单位(指符合参保条件人员)一次性交纳居民医疗保障费。逾期未缴纳者,下一年度不享受居民基本医疗保障待遇,中途不办理补交或退出手续。

第八条 资金筹集标准及办法。城镇居民基本医疗保障资金筹集标准根据参保对象不同,分为两类:成年人筹资标准为每人每年305元,其中个人出资190元,政府补助115元;未成年人及18周岁以上全日制在校学生筹资标准为每人每年160元,其中个人出资60元(由其父母或其他监护人缴纳),政府补助100元。

低保户、“三无人员”、残疾人对象个人缴费部分由财政负担。

筹资标准随着市区经济发展、医疗消费水平和医疗保障待遇水平变化,而适时调整。

第九条 城镇居民基本医疗保障资金按“收支两条线”管理,实行专户储存专款专用,收支运行单独建帐户。审计部门定期对资金收支和管理情况进行审计。区财政局设立“城镇居民医疗保障资金财政专户”,区社保局设立“城镇居民医疗保障资金支出户”。财政局及时向社保局提供缴费信息数据,社保局做好信息数据的审查和资金的核算,并建立城镇居民基本医疗保障资金预警制度。

因突发性重大疾病流行或因重大自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用,由政府协调解决。

 

第四章 医疗保障待遇

第十条 报销范围和标准:参保人员在统筹期年度内因病在定点医疗机构门诊、住院及特殊门诊所产生的医疗费用符合柯城区城镇职工医疗保险报销范围的部分(即有效医药费用)。

(一)门诊医疗费用支付标准

参保患者凭《柯城区城镇居民医疗保障卡》和有效身份证件,在定点联网医疗服务机构就诊,其有效医疗费在非社区定点医疗服务机构就诊的按10%报销,在定点社区医疗服务机构就诊的按20%报销,并实行当场结报,年度内报销最高限额为150元。

城镇居民基本医疗门诊治疗,按照“初诊、小病”在社区基本医疗服务的原则,结合《衢州市柯城区城乡社区卫生服务机构设置规划》,由区社保局确认公布城镇居民基本医疗保险门诊定点医疗服务机构,实行定点联网结算,区社保局原则上不单独受理门诊报销。各门诊定点医疗服务机构,必须按照城镇居民基本医疗保险要求,尽快做好医务人员、医疗设施、医疗服务信息网络对接,提高医疗服务质量和水平,为城镇居民提供安全、有效、便捷、连续、经济的基本医疗服务。

(二)住院医疗费用支付标准

参保人员在定点医疗机构住院就医,医疗保障资金起付标准为:三级医疗机构1000元,二级医疗机构600元,一级医疗机构400元。

(一)同一医保年度内多次住院的从第二次起起付标准以入住医院起付标准的50%计算。参保人员在不同级别医院住院的,个人自付额必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由医疗保障资金按规定支付。

(二)急诊留院观察后直接住院的,起付标准按一次计算。留院观察后未住院的,不作住院计。

(三)住院期间发生转院的,起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时,起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时,起付标准不作调整。

(四)设立家庭病床以后住院或出院以后设家庭病床的,起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度,每半年计算一次起付标准。

(五)参保人员经区社会保险局核准转外地定点医疗机构就医,其符合城镇居民基本医疗保障资金支付范围的医疗费,先由个人按以下比例自负,再按规定比例进行结算:省内特约医院10%、省内其它医院15%、省外其它医院20%

第十一条 医疗保障资金支付标准。在一个医保年度统筹期,住院医疗费和特殊医疗费报销支付最高限额为:成年人报销支付上限额50000元,未成年人报销支付上限额60000元;参保人员发生的符合本办法规定的住院累计医疗费用,医疗保障资金的报销支付比例为:

成年人(18周岁及以上人员):

起付标准以上至10000元部分,支付40%

10001元至20000元部分,支付50%

20001元至40000元部分,支付55%

40001元及以上部分,支付65%

未成年人(18周岁以下人员及全日制在校学生):

起付标准以上至10000元部分,支付50%

10001元至20000元部分,支付55%

20001元至40000元部分,支付60%

40000元及以上部分,基金支付70%

城镇居民基本医疗保障待遇随着市区经济发展和医疗消费水平变化,适时调整医疗待遇标准。

第十二条 本办法规定的特殊病种为:(一)恶性肿瘤治疗;(二)尿毒症的血透和腹透;(三)组织器官移植后抗排异治疗;(四)脏器功能衰竭症(心、肺、肝、脑、肾)手术后需抗凝治疗;(五)再生障碍性贫血;(六)系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);(七)精神分裂症伴精神衰退。

第十三条 城镇居民基本医疗保障的定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目目录、家庭病床设立及费用支付等均按照市区城镇职工基本医疗保险的规定执行。

第十四条 参保人员因下列情形发生的医疗费用,不列入医疗保障资金支付范围:

(一)在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用;

(二)未按规定就医、购药所发生的医疗费用;

(三)因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用;

(四)因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其它赔付责任发生的医疗费用;

(五)出国、出境(港、澳、台)期间发生的医疗费用;

(六)参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用;

(七)其它按规定不予支付的医疗费用。

第十五条 参加城镇居民基本医疗保障的外出务工、外地定居、经商、探亲、转院、出差等人员,患病在外地住院(当地城镇职工医保或城镇居民医保定点医疗机构),应在五个工作日内向区社保局报告。经同意批准,先由个人自负10%后,再按规定标准予以报销,超过期限未报告的,其医疗费自行负责。

第十六条 参保人员在一个保险年度内参加政府举办的多种医疗保障的,只能享受一种医疗保障待遇。从200891日起,农村学校在校学生不再列入城镇居民基本医疗保障,参加新型农村合作医疗享受“新农合”医疗待遇。

农村学校城镇户籍学生参加城镇居民医疗保险,由学校上报区社保局,享受城镇居民医疗保障待遇。

第十七条 参加城镇居民基本医疗保障人员中有符合区城乡困难居民医疗救助政策者,可向其所在乡镇人民政府、街道办事处申请医疗救助。

第十八条 参加城镇居民基本医疗保障人员须持本人城镇居民医疗保障卡、本人身份证(户籍本)到本市区范围内定点医疗服务机构住院治疗,享受医疗待遇。

参加城镇居民基本医疗保障人员住院因病情需要转到市内其它定点医疗机构住院治疗的,由医疗机构出具转院证明,办理转院手续,如需转省级特约医疗机构治疗的须持市区二级以上医院转院证明,报区城医管中心审核批准。

在定点医疗机构就诊住院,2天内必须出示城镇居民医疗保障卡,超过期限未出示城镇居民医疗保障卡而没有进入计算机管理部分的医疗费用不予报销。

 

第五章 医疗服务及结算管理

第十九条 定点医疗机构应当严格执行《浙江省基本医疗保障和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗服务项目目录》。

第二十条 报销手续:

(一)参保人员在定点医疗机构治疗发生的医疗费用,其应由个人支付的医疗费由定点医疗机构和参保人员直接结算,应由医疗保障资金支付的医疗费,由定点医疗机构与区城医管中心直接结算。

(二)其他住院人员(包括长期外出务工、经商、探亲、出差、外地定居、转入省内定点医疗机构及特殊情况不能使用医保卡的住院人员),须在出院后持定点医疗机构的有效发票、病历、医院等级证明、出院小结、住院医疗费用清单、身份证(户口簿)、城镇居民医疗保障卡及银行存折到区城医管中心审核后予以报销。

(三)外伤治疗住院不直接使用医疗保障卡,经城医管中心审查同意方可刷卡,否则不予支付统筹基金部分。

第二十一条 定点医疗机构于每季度首月15日前,将上季度出院的参保病人有关情况报区城医管中心,经核准后,于当月月底前拨付上季度应付医疗费用的95%,其余5%为医疗费用暂留款,根据日常医疗费用审核情况在扣除相应的费用后于次年1月底前结清。

第二十二条 定点医疗机构应当增强服务意识,建立健全各项规章制度,提高服务质量,满足城镇居民医疗服务的需求。

第二十三条 区社保局在规定时间内与定点医疗机构签订医疗服务协议,对定点医疗机构进行监督、检查、考核、奖惩,具体办法参照城镇职工基本医疗保障相关规定执行。

第二十四条 劳动年龄段内的参保人员今后如参加城镇职工基本医疗保险的,按规定补足费用后,其参加城镇居民基本医疗保障的缴费年限可相应计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。具体按补缴费用时城镇职工基本医疗保险的年缴费标准与城镇居民基本医疗保障的个人缴费标准之间的差额补缴,每补足1年视作1年,但医疗待遇不重新结算。参保人员补足费用后因故终止城镇职工基本医疗保险的,其所补缴的费用不予退还。

第二十五条 城镇居民基本医疗保障制度实施后,区社保局可从城镇居民基本医疗保障筹资的资金中划出一定比例的经费,为学生的意外伤害待遇进行再保险,以确保学生的原有待遇不下降。由区社保局负责再保险的实施和比例的确定。

 

第六章 奖惩与其它

第二十六条 对城镇居民基本医疗保障工作做出突出贡献的单位和个人予以表彰。

第二十七条 城镇居民基本医疗保障管理过程中弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的工作人员,根据有关规定给予行政处分;触犯刑律的,依法追究刑事责任。

第二十八条 定点医疗机构要加强对医务人员的宣传教育,严格执行各项规章制度和医疗操作规程,规范医疗行为,对违反有关管理制度的,责令其限期整改;对拒不整改或整改无效的,取消其定点资格。

第二十九条 参保人员以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取享受城镇居民基本医疗保障待遇的,由区社保局责令其退还,并取消本年度的待遇享受资格。触犯法律的,依法追究其法律责任。

第三十条 本办法规定的参保人员年龄,以每年的831日为计算日。

第三十一条 本办法由柯城区城镇居民医疗保障办公室组织实施并负责解释,具体实施细则由城医办制定。

第三十二条 本试行办法自200891日起施行,原柯政发〔200760号文件同时停止执行。

 

  

主题词:社会保障 医疗 通知

抄送:区委各部门,区人大常委会、区政协办公室,区人武部,区法院,区检察院,各群众团体。

  衢州市柯城区人民政府办公室     200873日印发

 

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