2014年度衢江城乡医保政策解读

一、2014年城乡医保政策调整的主要内容：

（一）扩大大病再补偿范围：参保居民（在校生除外）年度内住院医疗费用（含特殊门诊）经基本医疗报销后，政策范围内个人自付费用累计1.5万元以上的部分按50%给予报销，累计最高支付限额为20万元。

（二）提高人均筹资标准为510元，其中政府补助金额提高至每人每年330元，个人缴费金额提高至每人每年180元；

二、如何办理参保

（一）已签约人员的办理。已签约人员只需在签约账户内存入足额的扣缴金额，扣缴成功后实现自动续保。

（二）未签约人员的办理。未签约人员应前往衢江信用联社各网点办理城乡医保签约手续，并在签约账户内存入足额的扣缴金额，扣缴成功后实现参保。

（三）免缴对象的办理。前往衢江信用联社办理医保签约，免缴人员只签约，不扣费。

（四）办理时间与地点。参保人在缴费期内即2013年12月20日前到衢江区信用联社各网点。

（五）办理需携带的材料。参保人员身份证、户口簿及衢江信用联社存折（卡）。

（六）签约更正办理。因原签约账户的卡（折）遗失等的原因，原账户已经注销的，需于2013年12月20日前前往衢江信用联社更正签约账户。

（七）终止签约办理。因死亡、参加职工医保等原因需终止2014年城乡医保待遇的请于2013年12月10日前及时到衢江区信用联社办理终止协议，否则会因未终止签约造成扣费。

三、参保对象

衢江区城乡户籍居民和因婚嫁长期居住在衢江区的居民（已参加城镇职工基本医疗保险除外），以户为单位参保。

免缴人员：低保、重点优抚及一、二级残疾人员。

四、参保待遇享受时间：从2014年1月1日0点－2014年12月31日24点止。

五、中途参保的办理。

（一）参保人员：①新生儿。②新婚嫁人员。③大中专毕业生。④复员军人。⑤职工医保停保人员。⑥脱保人员。

（二）缴费标准：①新生儿，新婚嫁、大中专毕业生、复员军人户口迁入三个月内，职工医保停保三个月内的按当年个人缴费标准缴费；②脱保，新婚嫁、大中专毕业生、复员军人户口迁入超过三个月，职工医保停保超过三个月的按当年人均缴费标准缴费。

（三）办理：持户口簿、身份证等材料到户籍所辖乡镇（街道）医管站办理参保。

六、医疗费用报销待遇：

说明：支付额指的是经审核后符合医保目录内的费用。

七、报销举例：

李某，因患“重症胆管炎”在本市某市级医院住院产生医疗费用350000元，经审核，政策范围内可报医疗费用340000元，本次住院医疗费用基本医疗报销计算如下：（150000-800）*60％＝89520元。

大病再补偿可报额：340000-89520＝250780元（最高支付限额20万元）

大病再补偿金额：（200000-15000）*50＝92500元

本次李某共报销89520+92500＝182020元。

八、特殊病种：

（一）种类：特殊病病种的种类：指各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植、重性精神病、再生障碍性贫血、结核病的辅助治疗、心脏手术后需抗凝治疗的、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）。

（二）办理：①联网医院医保科网上申报。可网上申报的医院有：衢州市中医院、衢化医院、衢州市第三医院、衢江区人民医院、柯城区人民医院。②持参保人员身份证、疾病诊断书、病理报告单等相关资料前往区社保局办理审批。

九、医疗费用报销范围：

参保人员因病就医产生的普通门诊、住院、特殊门诊所发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围内的费用。国家、省另有规定的，按有关规定执行。

十、医疗费用结算方式。

（一）特殊病门诊和普通门诊就医报销：参保人凭二代身份证（未成年人为户口簿）在定点医院实时结算，未实时结算的不予补报。

（二）住院报销。

1、联网医院就医报销：参保人就医时及时向定点医院出示二代身份证（未成年人为户口簿），出院时在定点医院实时结算，未实时结算的不予补报。

2、异地就医及存在第三方责任的意外伤害报销：参保人携住院医疗发票原件、住院费用汇总清单、出院小结、身份证复印件、衢江联社可以转账的存折（卡）、意外伤害证明（车祸出具交通事故认定书）、门诊病历等材料递交至户籍所在乡镇医管站申报。

十一、以下情况不属于城乡医保报销

（一）应当由第三人负担的医疗费用；

（二）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（三）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（四）因故意犯罪造成自身伤害发生的医药费用；

（五）国家和省规定不予补偿的其他情形。

十二、定点医疗机构

区内乡镇定点医疗机构：衢江区内各乡镇中心卫生院及社区卫生服务站。

区内区级定点医疗机构：衢江区人民医院、衢江区妇幼保健院、衢江区计划生育指导站

区外定点医疗机构：衢州市人民医院、衢州市中医院、衢州市第三医院、衢州市妇幼保健院、浙江衢化医院、柯城区人民医院、柯城区妇幼保健院、衢州骨伤科医院、衢州空军医院、衢州雪荣医院、衢州太真医院。

省内定点医疗机构：浙江大学附属第一医院、浙江大学附属第二医院、浙江大学附属邵逸夫医院、浙江大学附属妇产科医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、浙江医院、浙江省一一七医院、浙江省儿童医院。

异地非定点医疗机构：指市区外的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。

十三、免费健康体检

（一）体检对象及体检频次。全区中小学生、儿童及60岁以上老人为主要对象，每年体检一次；其他参保人群每两年一次。

（二）体检方式。体检人员持本人二代身份证前往体检医院参加体检。

（三）体检项目。内、外科、血常规、尿常规、空腹血糖、B超（肝、胆）、心电图、胸片或胸透等。60岁以上老人：在常规体检项目的基础上，增加血脂、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮），并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（四）经费标准。参保人体检经费由城乡医保基金统一支付；一般成年人每两年一次不低于30元；60岁以上老年人每年每次不低于50元；0-6岁儿童和中小生每年每次不低于15元；

衢州市衢江区社会保险事业管理局

地址：衢江区樟潭街道府前路8号

      衢江区行政服务中心二楼

咨询电话：3838846  383884