医疗保险

Medical Insurance

2014年度衢江城乡医保政策解读

时间: 2014-01-09
来源: 浙江衢化医院
点击: 5185
 

一、2014年城乡医保政策调整的主要内容:

(一)扩大大病再补偿范围:参保居民(在校生除外)年度内住院医疗费用(含特殊门诊)经基本医疗报销后,政策范围内个人自付费用累计1.5万元以上的部分按50%给予报销,累计最高支付限额为20万元。

(二)提高人均筹资标准为510元,其中政府补助金额提高至每人每年330元,个人缴费金额提高至每人每年180元;

二、如何办理参保

(一)已签约人员的办理。已签约人员只需在签约账户内存入足额的扣缴金额,扣缴成功后实现自动续保。

(二)未签约人员的办理。未签约人员应前往衢江信用联社各网点办理城乡医保签约手续,并在签约账户内存入足额的扣缴金额,扣缴成功后实现参保。

(三)免缴对象的办理。前往衢江信用联社办理医保签约,免缴人员只签约,不扣费。

(四)办理时间与地点。参保人在缴费期内即20131220日前到衢江区信用联社各网点。

(五)办理需携带的材料。参保人员身份证、户口簿及衢江信用联社存折(卡)。

(六)签约更正办理。因原签约账户的卡(折)遗失等的原因,原账户已经注销的,需于20131220日前前往衢江信用联社更正签约账户。

(七)终止签约办理。因死亡、参加职工医保等原因需终止2014年城乡医保待遇的请于20131210日前及时到衢江区信用联社办理终止协议,否则会因未终止签约造成扣费。

三、参保对象

衢江区城乡户籍居民和因婚嫁长期居住在衢江区的居民(已参加城镇职工基本医疗保险除外),以户为单位参保。

免缴人员:低保、重点优抚及一、二级残疾人员。

四、参保待遇享受时间:20141102014123124止。

五、中途参保的办理。

(一)参保人员:①新生儿。②新婚嫁人员。③大中专毕业生。④复员军人。⑤职工医保停保人员。⑥脱保人员。

(二)缴费标准:①新生儿,新婚嫁、大中专毕业生、复员军人户口迁入三个月内,职工医保停保三个月内的按当年个人缴费标准缴费;②脱保,新婚嫁、大中专毕业生、复员军人户口迁入超过三个月,职工医保停保超过三个月的按当年人均缴费标准缴费。

(三)办理:持户口簿、身份证等材料到户籍所辖乡镇(街道)医管站办理参保。

六、医疗费用报销待遇:

普通门诊(每人每年累计最高支付限额2000元)

区内乡镇定点医院:40%

区内区级定点医院:30%

区外定点医院:20%

非公立性定点医院门诊不可报销

住院每次起付标准

区内乡镇定点医院:300元:

区内区级定点医院:500元;

区外定点医院:800元。

特殊病种年起付标准为800元。

城乡居民住院报销标准(每人每年累计最高支付额15万元)

起付标准以上政策范围内医疗费用报销比例:

区内乡镇定点医院:80%

区内区级定点医院:75%

区外定点医院:60%

非公立性定点医院起付标准以上报销45%。

未实行限价服务的定点医院报销标准下浮10%

014岁)儿童白血病、先天性心脏病住院报销标准

省内“两病”定点医院住院报销80%;非定点医院住院按城乡居民(或在校生)报销标准报销。

大病再补偿(累计最高支付限额为20万元)

参保居民(学生除外)年度内住院医疗费用(含特殊门诊)经基本医疗报销后,政策范围内个人自付费用累计1.5万元以上的部分按50%给予报销,。

单病种报销

参保人所患疾病属于单病种限价服务范围的,按单病种限价双向结算标准报销。

转外自付比例

省内定点医院5%,其它非定点医院10

说明:支付额指的是经审核后符合医保目录内的费用。

七、报销举例:

李某,因患“重症胆管炎”在本市某市级医院住院产生医疗费用350000元,经审核,政策范围内可报医疗费用340000元,本次住院医疗费用基本医疗报销计算如下:(150000-800*60%=89520元。

大病再补偿可报额:340000-89520250780元(最高支付限额20万元)

大病再补偿金额:(200000-15000*5092500

本次李某共报销89520+92500182020元。

八、特殊病种:

(一)种类:特殊病病种的种类:指各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植、重性精神病、再生障碍性贫血、结核病的辅助治疗、心脏手术后需抗凝治疗的、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)。

(二)办理:①联网医院医保科网上申报。可网上申报的医院有:衢州市中医院、衢化医院、衢州市第三医院、衢江区人民医院、柯城区人民医院。②持参保人员身份证、疾病诊断书、病理报告单等相关资料前往区社保局办理审批。

九、医疗费用报销范围:

参保人员因病就医产生的普通门诊、住院、特殊门诊所发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围内的费用。国家、省另有规定的,按有关规定执行。

十、医疗费用结算方式。

(一)特殊病门诊和普通门诊就医报销:参保人凭二代身份证(未成年人为户口簿)在定点医院实时结算,未实时结算的不予补报。

(二)住院报销。

1、联网医院就医报销:参保人就医时及时向定点医院出示二代身份证(未成年人为户口簿),出院时在定点医院实时结算,未实时结算的不予补报。

2、异地就医及存在第三方责任的意外伤害报销:参保人携住院医疗发票原件、住院费用汇总清单、出院小结、身份证复印件、衢江联社可以转账的存折(卡)、意外伤害证明(车祸出具交通事故认定书)、门诊病历等材料递交至户籍所在乡镇医管站申报。

十一、以下情况不属于城乡医保报销

(一)应当由第三人负担的医疗费用;

(二)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(三)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

(四)因故意犯罪造成自身伤害发生的医药费用;

(五)国家和省规定不予补偿的其他情形。

十二、定点医疗机构

区内乡镇定点医疗机构:衢江区内各乡镇中心卫生院及社区卫生服务站。

区内区级定点医疗机构:衢江区人民医院、衢江区妇幼保健院、衢江区计划生育指导站

区外定点医疗机构:衢州市人民医院、衢州市中医院、衢州市第三医院、衢州市妇幼保健院、浙江衢化医院、柯城区人民医院、柯城区妇幼保健院、衢州骨伤科医院、衢州空军医院、衢州雪荣医院、衢州太真医院。

省内定点医疗机构:浙江大学附属第一医院、浙江大学附属第二医院、浙江大学附属邵逸夫医院、浙江大学附属妇产科医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、浙江医院、浙江省一一七医院、浙江省儿童医院。

异地非定点医疗机构:指市区外的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。

十三、免费健康体检

(一)体检对象及体检频次。全区中小学生、儿童及60岁以上老人为主要对象,每年体检一次;其他参保人群每两年一次。

(二)体检方式。体检人员持本人二代身份证前往体检医院参加体检。

(三)体检项目。内、外科、血常规、尿常规、空腹血糖、B超(肝、胆)、心电图、胸片或胸透等。60岁以上老人:在常规体检项目的基础上,增加血脂、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮),并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

(四)经费标准。参保人体检经费由城乡医保基金统一支付;一般成年人每两年一次不低于30元;60岁以上老年人每年每次不低于50元;0-6岁儿童和中小生每年每次不低于15元;

 

 

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