最新柯城城乡居民医保政策解答

柯城区城乡居民基本医疗保险政策解答

      2011年，柯城区建立城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保）。这项制度打破了城乡差别，将原来的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险合二为一,实施城乡居民统一缴费标准、统一待遇标准，体现了城乡一体、社会公平原则，真正实现了城乡居民基本公共服务均等化。柯城区城乡居民医保设基本医疗和大病补充医疗两种。

                         参保缴费

1、哪些人可以参加城乡居民医保？

答：①柯城区户籍居民中，除已参加城镇职工基本医疗保险以外的全体城乡居民；

②市区学校、幼儿园在册的学生、儿童（指市区符合办学办园条件，依法经有关部门批准的公办和民办的幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等专业学校、中等职业学校、中等技术学校和普通高校）以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险。

2、什么时候参保缴费？

答：每年10月15日至12月15日为城乡居民医保参保缴费期。

3、医保年度如何划？

答：①城乡居民医保结算年度为当年的1月1日至12月31日。

    ②在校学生医保年度为当年的9月1日至次年的8月31日。

4、个人缴费标准是多少？

答：①城乡居民（成年人、未成年人）个人缴费标准为：基本医疗120元/人﹒年，大病补充医疗70元/人﹒年。

    ②在校生缴费80元/人﹒年。

③低保、三无人员、重度残疾（一级、二级）人员的个人缴费部分由财政承担。

5、过渡期内，原参加城医保的居民今年何时参保？缴费标准多少？

答：原参加城医保的居民今年缴费期为2011年8月1日至8月25日，以后年度的参保时间为每年10月15日至12月15日。

由于原城医保和新农合医保年度不同，建立统一的城乡居民医保后，医保年度采用自然年度，为不影响城镇居民医保待遇，原参加城医保的居民今年需缴2011年9月1日起至2012年12月31日16个月的医保参保费，总计230元，其中2012年全年参保费190元（含大病），2011年9月至12月参保费40元，享受待遇期为16个月。

6、过渡期内，原参加新农合的居民今年什么时候参保？缴费标准多少？

答：过渡期内，原参加新农合的居民参保时间为2011年10月15日至12月15日。

缴费标准为：基本医疗120元/人﹒年，大病补充医疗70元/人﹒年，享受待遇期为2012年1月1日至2012年12月31日。

7、如何办理参保？   

首次参保：居民持身份证、户口本，续保：居民持医保卡到户籍所在乡镇（街道）、村（社区）填写参保表申请登记缴费。

城乡居民医保免缴对象参保时还须持免缴证原件及复印件。

8、中途可办理参保吗？缴费标准多少？

答:特殊群体中途可办理参保:医保年度内出生的新生儿、医保年度内户籍迁入的退役军人、婚嫁迁入、刑释人员及大中专毕业生 。

缴费标准：成年人、未成年人（含新生儿）为基本医疗120元/人﹒年，大病补充医疗70元/人﹒年。

9、中途办理参保者从什么时候开始享受待遇？

答：①医保年度内户籍迁入的退役军人、婚嫁迁入、刑释人员及大中专毕业生，可办理中途参保，并自参保次月起享受医保待遇。

②医保年度内出生的新生儿参保：

⑴新生儿出生前可凭父母户口本（限柯城区户籍）、准生证预先办理，落地享受医保待遇；

⑵新生儿出生三个月内参保的，从参保缴费次日起享受医保待遇；

⑶出生三个月后参保的，医疗保险待遇从缴费次月起享受。

10、不属于中途参保对象，又脱保了，怎么办?

答：医保年度内脱保对象要办理参保的，经个人申请按全额缴费（包括政府补助部分210元），并设有3个月的享受待遇等待期。

 

                        医疗待遇

11、基本医疗住院报销待遇怎么样？

　答： ①住院起付线：年度内设多次起付标准。三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元。特殊病种年度内一次起付标准500元。

②同一医保年度内多次在不同医疗机构住院的，按就医医疗机构起付标准自付。急诊留院观察后直接住院的，其急诊观察医疗费用按住院计报。

③在一个医保年度统筹期，基本医疗保险统筹基金支付限额为8万元；起付标准以上支付限额以下的政策范围内医疗费用报销比例为：

区内一级医疗机构75%；

区内二级医疗机构70%；

区外市内二级及以上医疗机构60%；

未定级的定点医疗机构45%；

④儿童白血病、先天性心脏病在省内定点医疗机构住院治疗的，按80%比例报销。在省内非定点或省外医疗机构住院的，享受一般居民医保待遇。年度内最高支付限额10万元。

⑤经审批同意转外就医的，其政策范围内先由个人自付医疗费用：省内定点医疗机构自付5%、省内非定点医疗机构及省外医疗机构自付15%，再按60%报销。

12、大病补充医疗待遇怎么样？

答：大病补充医疗保险按每人每年70元缴纳，城乡居民应先参加基本医疗保险方可参加大病补充医疗。大病补充医疗待遇标准为：基本医疗最高支付限额以上部分0—40000元报销为75%；40001元以上报销80%。年度内累计最高报销限额为10万元。

13、门诊报销待遇如何？

答：参保人凭医保卡和有效身份证件，在定点联网医疗机构就诊产生的政策范围的医疗费用，在一级医疗机构就诊的按30%报销（实施药品零差价的医疗机构按35%报销）；在二级及以上的医疗机构就诊的按 25%报销。刷医保卡实行当场结报，年度内报销限额为300元。

14、生育报销多少？

答：对符合计划生育政策的参保人给予生育定额补助，平产和难产实施助产手术的，补助200元；难产实施剖宫产手术的，补助400元。

15、特殊病种有哪些？

答：（一）恶性肿瘤治疗；（二）尿毒症的血透和腹透；（三）组织器官移植后抗排异治疗；（四）脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）手术后需抗凝治疗；（五）再生障碍性贫血；（六）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；（七）精神分裂症伴精神衰退。

16、城乡居民医保和新农合、城镇居民医保相比，待遇上有提高吗？

城乡居民医保和新农合待遇对比表

		城乡居民医保待遇	新农合待遇	待遇变化
门诊   待遇	报销比例	在一级医疗机构就诊的按30%报销（实施药品零差价的医疗机构按35%报销），在二级及以上的医疗机构就诊的按 25%报销。	柯城区内定点医疗机构   按30%报销。	扩大了定点医疗机构   范围，比例提高了5%。
	封顶线	300元	300元
基本医疗保险住院待遇	分段报销比例	区内一级医疗机构75%；	区内卫生院：65%；	报销比例提高了10%
		区内二级医疗机构70%；	区内区级医院60%；	报销比例提高了10%
		区外市内二级及以上医疗机构60%；	区外定点医院39%；	报销比例提高了21%
		未定级的定点医疗机构45%；	非定点公立医院33%。	扩大了定点医疗机构范围，提高了报销比例。
	住院封顶线	8万元	6万元	提高了2万元
大病补充医疗保险待遇	分段报销   比例	基本医疗保险最高支付限额以上部分0—40000元报销为75%；40001元以上报销80%。	无此待遇	增加了大病补充医疗
	封顶线	10万元	无此待遇	增加了10万元待遇

 

城乡居民医保和城镇居民医保待遇对比表

		城乡居民医保待遇	城镇居民医保待遇	待遇变化
门诊待遇	报销比例	在一级医疗机构就诊的按30%报销（实施药品零差价的医疗机构按35%报销），在二级及以上的医疗机构就诊的按 25%报销。	在定点非社区医疗机构按25%报销，在定点社区医疗机构按35%报销。	对实施药品零差价的医疗机构提高报销比例。
	封顶线	300元	300元
基本医疗保险住院待遇	分段报销比例	区内一级医疗机构75%；	分段报销，从60%-75%	提高了区内医疗机构报销比例，分别提高了10%和15%。
		区内二级医疗机构70%；
		区外市内二级及以上医疗机构60%；
		未定级的定点医疗机构45%；
	住院封顶线	8万元	6万元	提高了2万元
大病补充医疗保险待遇	分段报销比例	基本医疗保险最高支付限额以上部分0—40000元报销为75%；40001元以上报销80%。	基本医疗保险最高支付限额以上部分0—40000元报销为75%；40001元以上报销80%。	维持原有待遇不下降
	封顶线	10万元	10万元

17、儿童白血病、先天性心脏病的报销比例比其他疾病高吗？

答：报销比例有倾斜。城乡居民医保对患白血病、先天性心脏病的0-14周岁（含14周岁）儿童，提高医疗保障待遇。在省内定点医疗机构住院治疗的，按80%比例报销，在省内非定点或省外医疗机构住院的，享受一般居民医保待遇。年度内最高支付限额10万元。

18、哪些费用不列入城乡居民医保报销范围？

答：以下费用不列入城乡居民基本医疗报销范围：

（一）在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）未按规定就医、购药所发生的医疗费用；

（三）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；

（四）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其它赔付责任发生的医疗费用；

（五）出国、出境（港、澳、台）期间发生的医疗费用；

（六）参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；

（七）其它按规定不予支付的医疗费用。 

 

                                                                           报销流程

 

19、如何办理住院费的报销？

答：①本地联网医疗机构就诊：参保人员持本人医保卡和有效身份证件，在定点医疗机构治疗发生的医疗费用，其应由个人支付的医疗费由定点医疗机构和参保人员直接结算，应由医疗保险资金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保局直接结算。

②异地或未联网医疗机构就诊：其他住院人员（包括长期外出务工、经商、探亲、出差、外地定居、转入省内定点医疗机构及特殊情况不能使用医保卡的住院人员），须在出院后持定点医疗机构的有效发票、病历、医院等级证明、出院小结、住院医疗费用清单、身份证（户口簿）、医保卡到区社保局城乡居民医管中心审核后予以报销。

③外伤就诊：外伤治疗住院不直接使用医保卡，经区社保局审查同意方可刷卡结算。对符合城乡医保政策规定的但未刷卡的外伤费用，持外伤证明及相关报销材料到社保局报销。

20、转外地住院如何办理？

答：转外地住院在五个工作日内向区社保局申报，填写转院申请表，经审批后相关住院费用列入报销。超过期限未报告的，其医疗费自行负责。长期居住外地，可申请办理异地定点医疗机构就诊，但不享受异地普通门诊报销待遇。

21、门诊怎么报销？

答：参保人员持本人医保卡和有效身份证件，在定点联网医疗机构就诊，实行当场结报。其应由个人支付的医疗费由定点医疗机构和参保人员直接结算，应由医疗保险资金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保局直接结算。

22、特殊疾病门诊费用怎么报销？

答：符合特殊疾病门诊办理条件的，先向区社保局申报，经审批后，特殊疾病门诊费用视作住院费用，3个月结算一次。报销时提供原件发票、病历记载，身份证复印件。

 

                              其他事项

23、城乡居民医保和城镇职工基本医疗保险的缴费年限可以衔接吗？

答：缴费年限可以折算。法定劳动年龄段内的参保人员今后参加城镇职工基本医疗保险的，其参加居民医保的缴费年限可按比例折算城镇职工基本医疗保险缴费年限。折算计算办法为：居民医保缴费金额除以折算时城镇职工基本医疗保险月缴费标准。                        

24、一个保险年度内参加多种医疗保险的，可以多头享受待遇吗？

答：参保人员在一个保险年度内参加政府举办的多种医疗保险的，只能享受一种医疗保险待遇。

25、市区学校在校生参加城乡居民医疗保险怎么规定？

答：市区学校在校生参加城乡居民医疗保险相关政策参见《衢州市区学校在校生参加城乡居民基本医疗保险实施意见》及《衢州市区学校在校生参加城乡居民基本医疗保险须知》。